Schultereckgelenkverletzungen / -arthrose

Schlüsselbein und Schulterblatt werden durch einen Kapsel-Meniskus-Band-Komplex zwischen Acromion und dem äußeren Schlüsselbeinende fixiert. Des weiteren verbinden zwei Bänder den Processus coracoideus des Schulterblattes mit dem äußeren Drittel des Schlüsselbeins. Diese Verbindungsstrukturen stellen einen elastischen Komplex dar, da das Schlüsselbein bei Schulterbewegungen eine Drehbewegung durchführt.

Durch Sturz auf die Schulter kann es zur Zerreissung der stabilisierenden Bänder zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein kommen. Je nach Grad der Bandbeschädigung unterscheiden wir nach TOSSY drei Schweregrade :

Die präoperative Diagnostik umfaßt neben der Erhebung der Anamnese, des klinischen Untersuchungsbefundes, den Standardröntgenaufnahmen des Schultergelenks in zwei Ebenen vor allem die Durchführung von Röntgenaufnahmen des Schultereckgelenks unter Gewichtbelastung im Seitenvergleich, um den Grad der Schultereckgelenkverletzung bestimmen zu können.

Abb. links : Röntgen-ap-Aufnahme des Schultergelenks; Auseinanderweichen des rechten Schultereckgelenkes

Abb. rechts : "Gehaltene Aufnahme" beider Schultereckgelenke mit 7,5 kg Gewichtsbelastung : rechts TOSSY-III-Verletzung, links Normalbefund

Grundsätzlich besteht bei geschlossenen Schultereckgelenkverletzungen ohne begleitende Nerven- / Gefäßverletzung keine Indikation zur operativen Versorgung. Gerade die TOSSY-I- und TOSSY-II-Verletzungen werden in der Regel konservativ mit kurzfristiger Ruhigstellung in Armschlinge oder Gilchristverband unter entsprechender Schmerzmittelmedikation und anfänglich lokaler Eiskühlung behandelt. Nach sechs Wochen sind die Bandstrukturen wieder belastungsstabil verheilt.

Auch TOSSY-III-Verletzungen können prinzipiell konservativ nach dem gleichen Schema behandelt werden. Gerade in den Vereinigten Staaten wird diese Behandlungsmethode favorisiert. Allerdings können insbesondere bei schwer körperlich arbeitenden Menschen, bei über Kopf Arbeitenden und bei Sportlern mit vermehrter Schulterbelastung erhebliche postoperative Beschwerden auftreten, wenn das Gelenk zwischen Acromion und Schlüsselbein nicht mehr kongruent verheilt, sondern das Schlüsselbein mit seinem äußeren Ende nach oben steht. Durch Bandagen ist dies nicht zu verhindern. Deshalb sollte bei den TOSSY-III-Verletzungen die Behandlung mit dem Patienten eingehend besprochen werden. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang auch, ob der Gebrauchsarm verletzt wurde ( Rechts- / Linkshänder ).

Bei der operativen Stabilisierung der frischen TOSSY-III-Verletzung des Schultereckgelenks wurden verschiedenste Stabilisierungsverfahren von Zuggurtungen mit Drähten, Fixation mit Schrauben u.v.a.m. beschrieben. Gekennzeichnet waren diese Verfahren durch häufiges Metallwandern und Brüche der Implantate.

Die Stabilisierung mit einer Hakenplatte, deren Plattenschenkel mit Schrauben auf dem äußeren Schlüsselbeinende fixiert wird und deren Schnabel unter das Acromion greift und somit das äußere Schlüsselbeinende in seine richtige Position drückt, entspricht einer dynamischen Stabilisierung, da hierbei keine feste Verbindung zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein geschaffen wird.

Abb. links : TOSSY-III-Verletzung des rechten Schultereckgelenkes mit Riß aller drei Bandkomplexe ( gelb markiert ) und Höhertreten des Schlüsselbeins

Abb. Mitte : Zustand nach Hakenplattenstabilisierung des rechter Schultereckgelenkes ( "ap-Aufnahme" )

Abb. rechts : Zustand nach Hakenplattenstabilisierung des rechter Schultereckgelenkes ( Schrägaufnahme )

Der stationäre Aufenthalt dauert etwa eine Woche und die operierte Schulter wird bis zur abgeschlossenen Wundheilung in einem Gilchristverband ruhiggestellt. Unter entsprechender Schmerzmittelmedikation erfolgt ab dem 2. postoperativen Tag bereits eine physiotherapeutisch angeleitete Bewegungstherapie aus dem Verband heraus.

Die ambulante Weiterbehandlung führt die krankengymnastische Übungsbehandlung fort. Dabei sollten schwere Belastungen sowie Bewegungen über 90° im Schultergelenk vermieden werden.

Nach drei Monaten sollte die Hakenplatte wieder operativ entfernt werden, da zum Einen die Bänder dann bereits verheilt sind, zum Anderen die Möglichkeit des Durchscheuerns des Acromions durch den Plattenhaken besteht ( sehr selten ! ).

Abb. links : Unauffälliges Schultereckgelenk links

Abb. rechts : Schwere Arthrose des linken Schultereckgelenks im Rahmen einer Schulterarthrose

Durch wiederholte Mikrotraumen ( Arbeiten über Kopf, schweres Heben und Tragen, Kontaktsportarten, Wurfsportarten ) kommt es zu einem Verschleiß des Gelenks zwischen dem äußeren Schlüsselbeinendes und dem äußeren Fortsatz des Schulterblatts ( = Acromion ). Dabei wird der knorpelige Gelenkmeniskus zerrieben und die Knochenenden von Schlüsselbein und Acromion bekommen Kontakt.

Die Beschwerden steigern sich langsam mit Schmerzen unter Belastung, später durch nächtliche Gelenkschmerzen mit Unmöglichkeit, auf der betroffenen Schulterseite zu schlafen.

Es besteht klinisch ein deutlicher Druckschmerz über dem Gelenk. Radiologisch erkennt man bei fortgeschrittenen Fällen eine deutliche Knochenveränderung am Acromion und dem Schlüsselbein mit Knochenwucherungen und unregelmäßigem Gelenkspalt. Zur Differenzierung anderer Schultererkrankungen kann das Gelenk mit einem Lokalänästhetikum infiltriert werden. Ist der Patient danach beschwerdefrei, liegt die Ursache der Beschwerden in der hier lokalisierten Gelenkarthrose.

Die präoperative Diagnostik umfaßt neben der Erhebung der Anamnese, des klinischen Untersuchungsbefundes, Röntgendiagnostik vor allem die lokale Infiltration des Schultereckgelenks, um andere Schmerzursachen im Bereich des Schultergelenks auszuschließen.

Die Behandlung der beginnenden Schultereckgelenk -Arthrose ist zunächst konservativ :

- Vermeiden der Schmerz auslösenden Bewegungen
- Lokale Eis- und Salbenapplikation
- Antiphlogistica ( entzündungshemmend und schmerzstillend )
- Injektionen z.B. mit Hyaluronsäure in das betroffene Gelenk ( Knorpeltherapie )
- Krankengymnastische Mobilisierungs- und Kräftigungsbehandlung

Kommt es unter konservativer Therapie nicht zu einer Besserung der Beschwerden und liegen in der Regel weitere behandlungsbedürftige Befunde im Bereich des schmerzenden Schultergelenks vor, erfolgt entweder arthroskopisch oder durch eine kleine Hautinzision die Entfernung des äußeren Endes des Schlüsselgelenks zusammen mit dem zerstörten Gelenk, so daß Schlüsselbein und Acromion nicht mehr schmerzhaft gegeneinander reiben können.

Abb. links : Schwere Schultereckgelenkarthrose (hellgrüner Pfeil) mit Knochenanbauten am Unterrand des Acromions und des äußeren Schlüsselbeinendes (dunkelgrüner Pfeil)

Abb. Mitte : Schwere Schultereckgelenkarthrose (hellgrüner Pfeil) mit Knochenanbauten am Unterrand des Acromions und des äußeren Schlüsselbeinendes (dunkelgrüner Pfeil); Kalkdepot in der Supraspinatussehne (gelber Pfeil)

Abb. rechts : Zustand nach Entfernung des äußeren Schlüsselbeinendes und des zerstörten Schultereckgelenks ( grüner Pfeil; gelb = Abstand zwischen Acromion und Schlüsselbein = ca. 1 cm)